Il fenomeno della suicidalità: analisi socio-demografica e clinica da un’Unità di Degenza Psichiatrica </h1> <br> Brustenghi F., Russo A., Serra R., Pierotti V., Sabatini L., Moretti P. and Tortorella A.

Il fenomeno della suicidalità: analisi socio-demografica e clinica da un’Unità di Degenza Psichiatrica


Brustenghi F., Russo A., Serra R., Pierotti V., Sabatini L., Moretti P. and Tortorella A.

 

 

Il fenomeno della suicidalità: analisi socio-demografica e clinica da un’Unità di Degenza Psichiatrica

Brustenghi F.1, Russo A.1, Serra R.1, Pierotti V.2, Sabatini L.2, Moretti P.1 and Tortorella A.1

1 Dipartimento di Psichiatria, Università di Perugia, Perugia, PG, Italia

2 Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Perugia, Perugia, PG, Italia

 

Introduzione: la suicidalità è l’insieme delle condotte autolesive che vanno da idee e comportamenti non letali al suicidio compiuto; secondo Shneidman questo è “l’atto umano di autoinfliggersi intenzionalmente la cessazione della vita”, “una delle possibilità umane” afferma Hillmann. I comportamenti non letali includono l’ideazione suicidaria (IS), i comportamenti autolesivi (CA) e i tentati suicidi, nei quali, il soggetto sopravvive a un’azione suicidaria.

Freud, in Lutto e melanconia (1915), descrive il processo mentale che porta al suicidio come un meccanismo di punizione e vendetta a seguito dell’impossibilità di rivolgere i propri impulsi amorosi all’oggetto libidico che è stato introiettato. Per comprendere meglio questo concetto è utile ricordare come si sviluppa la melanconia. Quest’ultima deriva una parte delle proprie caratteristiche dal lutto e l’altra parte dalla regressione che procede dalla scelta oggettuale di tipo narcisistico al narcisismo. Quando l’amore per un oggetto si è rifugiato nell’identificazione narcisistica, accade che l’odio si mette all’opera contro questo oggetto sostitutivo oltraggiandolo, denigrandolo, facendolo soffrire e ricavando da questa sofferenza un sadico soddisfacimento. L’autotormentarsi del melanconico rispecchia il soddisfacimento di tendenze sadiche e di odio; queste tendenze si riferiscono ad un determinato oggetto e hanno trovato il modo di applicarsi alla persona stessa del soggetto. Tuttavia, il malato riesce a prendersi una “rivincita” sugli oggetti originari e, quindi, a tormentare i propri cari per mezzo della malattia, nella quale si sono rifugiati per non manifestare direttamente la loro ostilità. Secondo Freud, la persona che ha suscitato il perturbamento emotivo del malato è tra coloro che gli sono più vicini. In questo modo, l’investimento amoroso del melanconico per il suo oggetto da una parte regredisce all’identificazione, dall’altra è riportata fino allo stadio del sadismo. Ed è proprio questo sadismo che spiega l’inclinazione al suicidio del melanconico. L’Io può uccidersi solo quando riesce a trattare sé stesso come un oggetto, dirigendo quindi contro di sé l’ostilità che riguarda un oggetto e che rappresenta la reazione originaria dell’Io rispetto agli oggetti del mondo esterno. Così, attraverso la regressione che parte da una scelta oggettuale di tipo narcisistico, è avvenuta una rinuncia all’oggetto, che si è però rivelato più forte dell’Io stesso. Nelle due situazioni opposte dell’innamoramento più intenso e del suicidio, conclude Freud, l’Io è sopraffatto dall’oggetto, seppure con esiti antitetici1.

In Al di là del principio del piacere (1920), Freud teorizza la presenza nell’uomo di un dualismo pulsionale, la coesistenza di Eros (istinto di vita) e Thanatos (pulsione di morte). Eros e Thanatos, pulsioni originali fondamentali e primitive, sono in relazione consustanziale. Eros raggruppa tutte le forme di pulsioni libidiche, ma è molto più di una pulsione sessuale in quanto esiste in ogni cellula e “spinge l’una verso l’altra le diverse parti della sostanza vivente” e le tiene unite. Thanatos è definita dalla sua finalità, ovvero il ritorno all’inanimato e all’inorganico, realizzabile solo slegando le relazioni e i rapporti stabiliti da Eros. Il concetto di pulsione di morte porta in sé un’altra conseguenza fondamentale, cioè il concetto di masochismo primario e di sadismo. Dal 1920 in poi, Freud intese l’aggressività come una manifestazione della pulsione di morte rivolta verso l’esterno, mentre il masochismo primario deriva da quella parte di pulsione di morte che non viene spostata all’esterno ma rimane nell’organismo, ancora diretta verso il soggetto stesso e legata alla libido. Il masochismo secondario, invece, è definito come un ripiegamento del sadismo contro la persona propria e si aggiunge al masochismo primario. Le due pulsioni sono impastate tra loro; così l’istinto di morte si esprime nella componente sadica della pulsione sessuale, mentre nel sadismo resosi autonomo (sotto forma di perversione) si riconosce il modello del disimpasto pulsionale2.

In L’Io e l’Es (1922) Freud afferma che nella melanconia l’angoscia di morte ammette un’unica spiegazione: l’Io rinuncia a sé stesso poiché, invece che amato, si sente odiato e perseguitato da un Super-Io sadico3. L’autoaggressività, cioè l’elemento masochistico costitutivo della malinconia, giunge alla sua massima esplicazione quando non si mantiene solo sul terreno psichico, ma quando si traduce nell’autoaggressione fisica, cioè nel suicidio. Il suicidio rappresenta una frequente conclusione delle forme gravi di malinconia, ma si può avere in tutte le psicosi e psiconevrosi gravi. Nelle nevrosi ossessive, tuttavia, pur essendo presente un importante senso di colpa (dovuto all’aggressività del Super-Io), si presenta solo in pochi casi. In questo tipo di nevrosi, infatti, ci sono oggetti esterni su cui si rivolgono gli impulsi aggressivi, in modo tale che questi non possano riversarsi completamente sul soggetto. In queste patologie, quindi, il parziale orientamento dell’aggressività verso l’esterno preserva dal suicidio. Musatti ritiene che esistano due meccanismi responsabili della psicogenesi del suicidio. Il primo meccanismo è determinato dalla perdita della persona amata e dal conflitto che si genera tra l’impossibilità di abbandonare l’investimento libidico relativo a quella persona e l’attestazione della realtà, cioè ammettere che l’oggetto libidico non è più recuperabile. Il conflitto è risolto, con tanto di recupero dell’investimento effettuato, attraverso l’identificazione con l’oggetto amato: il soggetto si riunisce con l’oggetto seguendone la sorte. Anche il mezzo con cui si attua il suicidio è spesso modellato sulla stessa specie di morte dell’oggetto amato.

Il secondo meccanismo, invece, è più propriamente nevrotico e consiste nella conversione dell’aggressione esterna in autoaggressione. Secondo Freud, in ogni caso di tentato suicidio di un nevrotico, c’è sempre qualcuno rispetto al quale il soggetto avrebbe vissuto, in maniera per lo più inconscia, un impulso omicida. Il suicidio, quindi, può essere vissuto come un mezzo indiretto per realizzare quell’autoaggressione che non ha modo di compiersi direttamente, a causa della debolezza o della incapacità del soggetto. Rappresenta una fuga attraverso la quale il soggetto ha l’impressione di trionfare sulla realtà. Questo meccanismo spiegherebbe anche il suicidio attuato per paura della morte: una situazione estremamente penosa, che viene imposta dal mondo esterno contro il nostro volere, appare più tollerabile se abbiamo l’impressione di promuoverla noi intenzionalmente. Il suicida si crea l’illusione di un trionfo attivo sul destino. Come il bambino sfoga il suo malumore verso gli adulti minacciando di farsi del male, così il suicida sente di punire il destino e la realtà esterna, della crudeltà verso di sé, sottraendo la propria persona. Inoltre, attraverso questa punizione, il suicida ha l’impressione di riconquistare la benevolenza del mondo, attraverso il comune compianto sociale per i morti. Attraverso questo comportamento paradossale, il suicida porta con sé nel proprio annullamento anche la sua realtà. Il trionfo sul destino ostile che vorrebbe procurarsi è un trionfo che non potrà vivere e la benevolenza del mondo che vuole conquistare è una benevolenza di cui non potrà beneficiare. Tuttavia, questo assurdo non sussiste per il suicida, poiché come tutti gli altri uomini, è incapace di rappresentarsi la propria morte. Per rappresentarsela deve sdoppiarsi e cioè, immaginandosi vivo, deve assistere alla propria morte: questo meccanismo viene attuato sulla base dell’illusione di sopravvivere alla propria morte, quando il suicida mette in scena la propria morte o si preoccupa di come il cadavere apparirà agli altri, ecc4. Sullivan considera il suicidio come una disgrazia casuale: “Una certa persona che ebbe un’influenza distruttiva nel passato del paziente è il vero obiettivo dell’autodistruzione”5. Secondo Menninger (1933) esistono tre desideri che possono concorrere a un atto suicidario: il desiderio di uccidere, il desiderio di essere ucciso e il desiderio di morire6. In altri casi l’aggressività gioca un ruolo meno importante nella psicogenesi del suicidio. Secondo Fenichel (1945) il suicidio può essere il soddisfacimento di un desiderio di riunificazione, “un gioioso e magico ricongiungimento con un oggetto amato perduto, oppure un’unione narcisistica con un’amata figura superegoica”7.

Ciò spiegherebbe alcuni dati statistici, che vedono una correlazione tra il suicidio e l’anniversario della morte di una persona cara. Secondo Gabbard “quando l’autostima e l’integrità di sé di una persona dipendono dall’attaccamento di un oggetto perduto, il suicidio può apparire come l’unica via per stabilire la coesione del sé”8.

Situazioni simili si riscontrano nel Parasuicidio, atto ad esito non fatale in cui un individuo mette in atto deliberatamente un comportamento che danneggia sé stesso (es. rifiuto delle terapie); oppure l’ingestione in eccesso di una sostanza generalmente riconosciuta come terapeutica che era stata prescritta in dosaggio terapeutico, mirando ad ottenere, in conseguenza di ciò, un danno fisico. Questa condizione riveste una sorta di “funzione segnale” di un Io fragile e sopraffatto dalla sofferenza mentale, che pur di salvarsi tenta di espellerla per non soccombere ad essa e che, potenzialmente, nega la morte per quella che è, cioè uno “sparire per sempre”. «Il suicidio è una delle possibilità umane», afferma James Hillman, un evento drammatico, tra i più gravi che possano colpire una famiglia, gli amici e la stessa società9.

Epidemiologia: il suicidio rappresenta un problema di salute pubblica di dimensioni allarmanti: secondo le stime dell’OMS riportate nel primo rapporto globale sulla prevenzione del suicidio “Preventing Suicide. A global Imperative”, i morti per suicidio nel 2012 sono stati 800.000, pari ad un tasso di 11,4/100.000 (15,0 per gli uomini e 8,0 per le donne). In Italia le morti dovute a questo fenomeno sono state 4.000, corrispondenti ad un tasso di 4,6/100.000 (7,6 per gli uomini e 1,9 per le donne). Il suicidio è considerato un evento relativamente raro e la cui frequenza aumenta con l’età. In generale, il suicidio si pone alla decima posizione come causa di morte considerando tutte le fasce di età. Ciò corrisponde a circa l’1% di tutte le morti per le femmine e al 2% per i maschi. Tuttavia, tra i diversi paesi ci sono differenze notevoli tra i tassi suicidari in generale, per sesso e per gruppi di età; per esempio, l’Ungheria e la Danimarca hanno il tasso più elevato rispetto alle altre nazioni europee, il tasso di mortalità per suicidi dei maschi è mediamente quattro volte più elevato rispetto a quello delle femmine. Analizzando l’evento per fasce d’età, tra i 15 e i 34 anni la percentuale delle morti per suicidio è circa 20 volte superiore al gruppo tra i 65-74 anni. In alcuni paesi del nord Europa, come la Danimarca, il suicidio è la prima causa di morte nel gruppo di età tra i 25 e i 34 anni. In Italia il suicidio rappresenta la seconda causa di morte più frequente tra gli uomini tra 15 e 29 anni, stessa mortalità causata dai tumori (13% del totale). Per le donne della stessa età, la mortalità per suicidio si colloca al terzo posto nella graduatoria delle cause per decesso, con posizione uguale a quella del decesso per malattie vascolari (8%) e preceduta soltanto dai decessi per tumori (26%) e dagli incidenti stradali (24 %).

Dai dati Istat emerge che è stata significativa e trasversale, per genere ed età, la diminuzione dei suicidi nel ventennio 1995-2015 (-14,0%): nel 1995 sono 8,1 i suicidi ogni 100 mila abitanti che scendono a 6,5 nel 2015 (3.935 decessi). Ciò colloca l’Italia in basso nella graduatoria europea (6,3) il tasso standardizzato di mortalità per età nel 2014; 11,2 la media Ue. [28] Il suicidio è un fenomeno non gender-neutral: ogni 100 mila abitanti I deceduti per suicidio sono 10,4 fra gli uomini e 2,8 fra le donne. Anche il gradiente per titolo di studio si riscontra tra gli uomini ma non tra le donne: 14,8 suicidi ogni 100 mila uomini con nessun titolo o basso livello di istruzione, 9,2 suicidi fra uomini con laurea o titolo di studio superiore.

Il suicidio è un fenomeno age-related: si osservano quozienti crescenti al crescere dell’età (1,4 i suicidi ogni 100 mila abitanti fino a 24 anni, 10,4 oltre i 65 anni).

Si tratta inoltre di un fenomeno a spiccata stagionalità: andamento crescente nella prima metà dell’anno – maggio, giugno e luglio i mesi più critici – e trend in diminuzione nel secondo semestre. Tuttavia le statistiche prodotte a livello internazionale sui suicidi possono sottostimare il fenomeno a causa, in primo luogo, della difficoltà a individuare il suicidio come causa di morte. In base alla letteratura internazionale, però, tale difficoltà non agisce in maniera selettiva sui diversi gruppi di popolazione e, quindi, non compromette l’utilizzabilità di queste statistiche, con le opportune cautele, per confronti nel tempo e nello spazio. In secondo luogo, è estremamente difficile individuare i motivi che inducono il singolo individuo a togliersi la vita, a causa della natura multidimensionale del fenomeno.

Tra i fattori che contribuiscono alla sottostima del numero di suicidi vanno annoverati i casi nascosti per questione legali e assicurativi e casi mascherati tramite incidente stradale. Tuttavia sembra che la sottostima del numero dei suicidi sia costante in rapporto alla popolazione per cui ciò non inficia l’elaborazione statistica dei dati.

Le variabili socio – demografiche, quali sesso, età, stato civile e occupazione, incidono molto sul comportamento suicidario. Gli uomini commettono suicidio con frequenza tre volte superiore a quella delle donne. Si ha una situazione specularmente ribaltata nelle donne, per quanto riguarda il parasuicidio.

La percentuale di suicidi nelle persone al di sopra dei 75 anni è tre volte superiore a quella dei giovani. I parasuicidi risultano più comuni nei giovani che non negli anziani. Si stima che il rapporto parasuicidi/suicidi sia intorno a 3 negli anziani mentre è 100 nei giovani. In America il tasso dei suicidi è di 11/100.00 per i coniugati, è quasi il doppio per le persone non sposate, raggiunge il tasso di 24/100.000 per i divorziati e addirittura 40/100.000 per i vedovi.

Il suicidio, come prevedibile, è più diffuso tra i disoccupati. Esiste correlazione positiva tra disoccupazione e suicidi e, naturalmente, la fascia di età è quella lavorativa.
Sembra che si osservino aumenti di tassi di suicidio in primavera e autunno in stretta correlazione con le oscillazioni dell’umore.

Per quanto riguarda l’epidemiologia dell’ideazione suicidaria, non si conosce quale sia la percentuale di persone che presentano episodi di ideazione suicidaria. Comunque l’ideazione suicidaria è un fenomeno comune nell’adolescenza con prevalenza nel sesso femminile. Esiste una proporzionalità diretta della ideazione suicidaria con l’età, in entrambi i sessi, fino a 17-18 anni.

Metodi: in questo studio retrospettivo sono state analizzate alcune variabili cliniche, quali la diagnosi e terapia in atto, socio-demografiche e ambientali, quali l’età il sesso, la nazionalità e lo stato civile di 154 pazienti ricoverati tra Gennaio 2015 e Dicembre 2016 per IS e CA, presso l’Unità di Degenza Psichiatrica-SPDC dell’Ospedale “Santa Maria della Misericordia” di Perugia. Il criterio di inclusione nello studio è stato rappresentato unicamente dal motivo del ricovero, sono stati reclutati pazienti di entrambi i sessi, di ogni nazionalità e di ogni fascia di età. E’ stato indagato anche l’eventuale andamento stagionale della suddetta tipologia ricoveri. Sono state effettuate analisi statistiche descrittive al fine di esaminare le caratteristiche del campione considerato, tramite il software SPSS 20.

Risultati: all’interno del campione dei 154 pazienti reclutati, l’età media è risultata pari a 41,5 anni, il paziente più giovane aveva 15 anni, quello più anziano 87. In generale la fascia di età più rappresentata (28%) è risultata compresa tra i 25 e i 35 anni e il sesso maschile ha costituito il 53,9% del campione (Fig.1); solo il 38,8 % dei pazienti era coniugato (Fig.2). Per quanto riguarda il motivo del ricovero, è stato nel 77,9% dei casi (122 pazienti) un comportamento autolesivo e nel 22,1% (34 soggetti) l’ideazione suicidaria; non sostanziali dfferenze sono emerse sotto questo aspetto tra i due sessi. La quasi totalità dei casi (144 pazienti) è stata ricoverata in regime volontario, mentre per 10 pazienti è stato necessario il ricorso al trattamento sanitario obbligatorio. Le diagnosi in ingresso più frequentemente riscontrate sono risultate i disturbi dell’umore (DU) nel 28,6 % dei casi, tra i quali al primo posto il disturbo depressivo senza sintomi psicotici costituiva il 12,3% dell’intero campione; a seguire vi erano i disturbi di personalità (DP) al 25,3% di cui il 60,7 % disturbo borderline (DBP); a seguire vi erano disturbi psicotici, disturbi dell’adattamento e altre condizioni (Fig.4); altro aspetto di rilievo esaminato è stata la stagionalità: da notare che, analizzando singolarmente i ricoveri per ideazione suicidaria, questi sono stati osservati nel 44% dei casi durante la stagione autunnale (Fig.3); non sostanziali differenze sono emerse invece nella stagionalità dei pazienti ricoverati per comportamento autolesivo. Per quanto riguarda la terapia, circa i due terzi (64,9%) dei pazienti effettuava un trattamento psicofarmacologico al momento del ricovero. Nello specifico il 69% dei pazienti assumeva terapia con benzodiazepine, il 55% con neurolettici, mentre il 38% era in trattamento con antidepressivi e solo il 36% con stabilizzatori dell’umore.

 

Figura nr. 1

 

Figura nr. 2

Figura nr. 3

Figura nr. 4

 

Discussione: il suicidio è un fenomeno complesso, difficile da accettare e da comprendere in quanto espressione dell’uomo che distrugge ed elimina sè stesso. Nei familiari e negli amici di coloro che si suicidano, l’evento provoca sentimenti di dolore, inadeguatezza, paura, frustrazione, sensi di colpa come probabilmente nessun altra causa di morte. Ciò ha un peso ancora più insostenibile quando il gesto viene compiuto da soggetti giovani; è evidente come il fenomeno suicidario abbia dei costi umani e spesso economici di notevole importanza per coloro che restano in vita e può generare ulteriore psicopatologia. Risulta fondamentale cercare di capire quali possano essere i fattori di rischio per suicidio e, più in generale, le condizioni che possono associarsi con più frequenza all’evento. Oggetto di questo studio sono stati alcuni comportamenti non letali nell’ambito della suicidalità quali i gesti autolesivi e l’ideazione suicidaria, al fine di descrivere dal punto di vista clinico, socio-demografico e ambientale la tipologia di paziente che viene ricoverato per tali comportamenti. La depressione maggiore è la patologia psichiatrica più frequentemente associata al rischio suicidario18; all’incirca il 50-70% dei suicidi si verifica durante un episodio di depressione maggiore19,20, non tanto nella fase più intensa del quadro, quando nel periodo di inziale miglioramento dei sintomi in cui il soggetto riacquista l’energia sufficiente ad agire la propria impulsività ed aggressività20. In generale è stimato che un paziente affetto da disturbi dell’umore abbia un rischio lifetime di commettere suicidio pari al 15%, ovvero circa 20 volte superiore a quello della popolazione generale per la depressione unipolare e 15 volte superiore nel disturbo bipolare21. La coniugalità rappresenta generalmente un fattore protettivo verso il rischio suicidario22, tale “coefficiente di preservazione” è massimo tra i 25 e I 40 anni, per poi decrescere all’aumentare dell’età; la vedovanza rappresenta una condizione a maggior rischio ma non tanto quanto il celibato23. Anche dalla stagionalità emerge un andamento noto in letteratura; infatti i comportamenti suicidari avrebbero prevalentemente due picchi di incidenza, uno in primavera e un secondo in autunno24.

Conclusioni: i pazienti con IS e CA sono più frequentemente giovani, di sesso maschile, non coniugati e già in trattamento al momento del ricovero. Le diagnosi più spesso associate a IS e CA sono DP, in particolare DBP, e DU. Il ricovero per ideazione suicidaria è avvenuto più frequentemente nella stagione autunnale. Premesso che sono necessari ulteriori studi e campioni più numerosi per approfondire le variabili, l’ampia gamma di condizioni cliniche e socio-demografiche che possono associarsi alla suicidalità, rende giustizia di quanto, in fondo, questa rimanga un fenomeno difficilmente teorizzabile e scarsamente prevedibil.

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