Un nuovo servizio per gli adolescenti e gli esordi di Uso di Sostanze e di Dipendenze Comportamentali – “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale – PDTA – Fragilità Minori, Giovani Adulti e Famiglie”: risultati e prospettive </h1> <br> Berivi S., Aliasi P., Balbi A., Boro C., Carabini P., Cherli M., Del Prete D., Iafrate E., Grassi A., La Spina G., Mancini T., Pavoni L., Piermaria C., Pozzi D., Russello C.

Un nuovo servizio per gli adolescenti e gli esordi di Uso di Sostanze e di Dipendenze Comportamentali – “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale – PDTA – Fragilità Minori, Giovani Adulti e Famiglie”: risultati e prospettive


Berivi S., Aliasi P., Balbi A., Boro C., Carabini P., Cherli M., Del Prete D., Iafrate E., Grassi A., La Spina G., Mancini T., Pavoni L., Piermaria C., Pozzi D., Russello C.

 

Un nuovo servizio per gli adolescenti e gli esordi di Uso di Sostanze e di Dipendenze Comportamentali – “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale – PDTA – Fragilità Minori, Giovani Adulti e Famiglie”: risultati e prospettive

 

di Berivi S., Aliasi P., Balbi A., Boro C., Carabini P., Cherli M., Del Prete D., Iafrate E., Grassi A., La Spina G., Mancini T., Pavoni L., Piermaria C., Pozzi D., Russello C.

 

Abstract:

Gli ultimi dati provenienti dall’Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze (2018) evidenziano che i cannabinoidi rappresentano la droga più utilizzata in Europa dai giovani adulti tra i 15 e i 34 anni, seguiti dalla cocaina, mentre l’eroina, registra oggi un aumento della produzione e una risalita nei consumi, risultato che si osserva anche per le dipendenze comportamentali. Dal confronto con i dati europei, i dati italiani confermano il primato del consumo di cannabis tra i giovani adulti. Considerando la portata del fenomeno e l’impatto sulla salute della comunità giovanile la UOC Salute e Dipendenze dell’Azienda Sanitaria Locale Roma 3 ha attivato il PDTA “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale – PDTA – sulle Fragilità correlate alle Dipendenze: pazienti Minori e Giovani Adulti – 13/22 anni – con problematiche psicopatologiche e psichiatriche legate alla Dipendenza, da sostanza e/o comportamentale, e le loro Famiglie” con l’obiettivo di aumentare la fascia d’utenza giovanile dai 13 ai 22 anni che si rivolge al Servizio Sanitario Nazionale per la diagnosi e il trattamento; di abbassare l’età d’ingresso ai Servizi rispetto all’età di esordio che in Italia è di circa 6 anni e di verificare la metodologia utilizzata attraverso il valore del drop out. Nei primi 18 mesi di attività sono afferiti al servizio 98 pazienti per l’iter diagnostico, strutturato secondo una precisa metodologia standard, di questi solo 8 sono stati i drop-out. È importante sottolineare che il dato emerso dal campione afferito al PDTA colloca in una media di 3 anni il gap fra esordio e richiesta d’aiuto ad un servizio specialistico, con una considerevole diminuzione rispetto alla media nazionale di 6 anni. Raggiungere il più precocemente possibile il minore che esordisce con l’uso di sostanze significa poter iniziare l’intervento dedicato il prima possibile e ridurne potenzialmente il tempo di utilizzo. Il servizio permette inoltre di effettuare interventi di prevenzione secondaria volti all’evitamento del passaggio dall’uso di THC alle altre sostanze d’abuso. Gli obiettivi prefissati dal PDTA sono stati raggiunti e sembra inoltre essere confermata per ora la validità e l’efficacia delle procedure e delle metodologie impiegate.

Parole chiave:PDTA; Minori; Giovani adulti; Cannabinoidi; Dipendenza; THC; ASL ROMA 3.

Introduzione

Gli ultimi dati risalenti al 2017 contenuti nella relazione annuale dell’Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze conferma che i cannabinoidi sono la droga più utilizzata in Europa dai giovani adulti 15-34 anni con 17,2 milioni di individui, mentre al 2° posto c’è la cocaina con 2,3 milioni di individui sempre della stessa fascia d’età, mentre l’eroina, che ha subito un rallentamento significativo in questi ultimi anni, registra oggi un aumento della produzione e una risalita nei consumi. Lo studio transnazionale ESPAD (European Survey Project on Alcohol and Other Drugs), che studia attualmente circa 35 paesi, condotto annualmente anche in Italia dall’Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche (IFC-CNR), ESPAD®Italia, e che monitora la prevalenza e l’incidenza dell’uso di sostanze tra la popolazione studentesca del nostro paese, ha affermato che il 34% degli studenti dai 15 ai 19 anni ha utilizzato almeno una volta una sostanza psicoattiva illegale nel corso della propria vita, che circa il 27% l’ha fatto nel corso dell’ultimo anno (uso recente) e che il 17% nell’ultimo mese dell’indagine (uso corrente). A questo si aggiunge l’utilizzo di psicofarmaci non prescritti dal medico (benzodiazepine, codeina , stimolanti, anoressizzanti, ecc.) effettuato dal 18% almeno una volta nella vita e il 10% nell’ultimo anno. Gli utilizzatori correnti sono almeno il 6% mentre il 2% le assumono frequentemente, con uno sbilanciamento al femminile per gli stimolanti anoressizzanti (ESPAD, 2015; Presidenza del Consiglio dei Ministri, 2016) e al maschile per la codeina. Sempre l’ultimo report europeo segnala la presenza di 670 nuove sostanze tra le quali un preoccupante aumento dei cannabinoidi sintetici e del fentanil, l’”eroina delle casalinghe” ma anche dei giovani, soprattutto quelli appartenenti alle fasce più deboli socialmente.
Lo studio precedente del 2016 avvertiva altresì che i giovani consumatori possono addirittura servire da “cavia” per il mercato senza scrupoli delle nuove sostanze (EMCDDA, 2016). A tal proposito è bene sottolineare che l’Italia è il 1° paese europeo di consumo di cannabis per i giovani dai 15 ai 16 anni con un 19% ib.).
La conferma di questa situazione tutt’altro che tranquillizzante la danno le analisi delle acque reflue, effettuate dall’istituto Mario Negri, che hanno disegnato una “mappa” della diffusione delle sostanze: Roma capofila per tutte le droghe, Napoli primeggia per la cocaina, Merano per la cannabis, Perugia per l’eroina e amfetamine, insieme a Milano (Tartamella, 2016). Si sottolinea altresì che, per ciò che riguarda l’utilizzo della cannabis, la nostra Regione Lazio nella ricerca ESPAD®Italia (2015) registra valori superiori alla media nazionale insieme al Piemonte, Emilia-Romagna, Marche e Sardegna.
L’andamento inversamente proporzionale fra la diffusione dell’uso delle sostanze psicoattive e il loro uso sempre più dannoso per lo stato di salute dei giovani consumatori è confermato anche dagli indicatori FUS-Frequency of Use Score e dal PDS-Poly Drug Score che definiscono il primo la frequenza globale del consumo di sostanze e il secondo la misura del danno globale che l’assunzione provoca allo stato di salute (frequent user e/o poliabuso). Sebbene tali indicatori abbiano andamenti oscillanti, tuttavia essi mostrano un trend di crescita dell’uso problematico (ESPAD, 2015).
Se l’incidenza del ricorso alle sostanze psicotrope sembra, nelle sue oscillazioni, stazionario troviamo in deciso aumento la “febbre da gioco”. Il gioco è in costante crescita dal 2007. Dal 2014 al 2015 la percentuale è infatti salita dal 39% al 42%. Anche il 38% dei minori scolarizzati (15/17 anni), ossia circa 550.000 studenti italiani, riferisce di aver giocato d’azzardo nel 2015 contro il 35% del 2014. Nel 2017 il dato è salito al 44% (Cerrai, Resce, Molinaro, 2017). Per ciò che riguarda il gioco on line l’8% degli studenti ammette di aver giocato nel 2015 con una forte differenza di genere, 14% maschi e 2% femmine (Molinaro, 2016).
Ci sembra anche importare notare a margine del quadro sopra esposto che le ricerche suddette, effettuate fra gli studenti, non considerino però gli studenti tra i 20 e i 22 anni, né i minori e i giovani adulti ormai fuori dal circuito scolastico, cioè tutta quella pletora di gioventù vittima di abbandono scolastico, i NEET (Not Engaged, Employment or Training) e la popolazione con problematiche giudiziarie, per ciò che riguarda sia le sostanze sia il gioco patologico. Rispetto quest’ultimo, cui si aggiunge l’uso problematico dei social e la grave dipendenza da Internet, vedi il ns corrispettivo degli Hikikomori giapponesi (Ricci, Piotti, 2008; Spiniello, Piotti, & Comazzi, 2015), è facilmente ipotizzabile una grave sottostima delle persone affette sia perché ancora non riconosciute dai manuali psicopatologici vigenti (DSM 5, ICD 10), quindi fuori anche dai circuiti delle istituzioni pubbliche di cura, sia perché inserite in un contesto informatico “senza limiti”, il più delle volte casalingo, che sfugge alla visibilità e alla quantificazione. Situazione già soggetta a cambiamento visto che in questi ultimi tempi l’OMS ha riconosciuto la dipendenza da Internet.
Sebbene il consumo di THC sembra relativamente stabile, considerare che 9,8 milioni di giovani europei dai 15 ai 24 anni hanno utilizzato cannabis nell’ultimo anno e che l’età media del 1° consumo è 16 anni mentre l’età in cui si rivolgono ai servizi è 25 è un dato estremamente allarmante, sia per le implicazioni di salute sia per quelli legali e, in ultimo ma non d’importanza, per le ricadute comportamentali associate all’uso di THC. Il consumo di cannabinoidi e quello di cocaina sono attualmente il 2° e 3° gruppo che si rivolge ai servizi con richiesta di trattamento (ib.). In Europa invece sono ancora pochissime le persone che si rivolgono ai servizi per problemi legati al consumo di nuove sostanze psicoattive (ib.).
Se consideriamo che il consumo di sostanze è stimato intorno a quasi 15 milioni di Euro di cui il 40% per la cocaina e il 28% per i cannabinoidi – e che il 75% delle attività illegali ruota intorno all’uso di sostanze – 0,9% del PIL nazionale (Relazione 2017). Dei 5.441 soggetti che hanno avuto la sospensione del processo e messa alla prova il 45% è minorenne (ib.).

Impatto delle sostanze sulla salute della comunità

Un capitolo a parte riguarda l’impatto sulla salute della comunità giovanile determinato dalle Dipendenze da sostanze e da comportamento. Particolare interesse desta l’impatto fra l’uso e l’abuso di THC e lo sviluppo adolescenziale, considerando che questa sostanza è la più usata al mondo, soprattutto fra i giovani. Tale impatto si può riassumere implichi 3 dimensioni: 1) gli effetti diretti e indiretti delle sostanze psicotrope e dei comportamenti dipendenti sullo sviluppo psicologico e neurologico del cervello adolescenziale; 2) le complicante psicopatologiche e psichiatriche conseguenti all’uso di sostanze e l’uso improprio degli ausili elettronici; 3) gli effetti correlati alle problematiche comportamentali e quelli relativi alla violazione della legge dovute o indotte dall’uso di sostanze.
Per ciò che riguarda il 1° aspetto, è accertato che lo sviluppo del cervello ha 2 periodi critici: uno nell’infanzia ed uno nell’adolescenza. Proprio in questa seconda fase si passa dalla produzione massiccia di un gran numero di neuroni, peculiare nei bambini, ad una fase definita di “rimodulazione neuronale” in cui si specializzano circuiti neuronali efficienti, essenziali per il funzionamento cerebrale adulto (Rubino, Prini, Gabaglio, Cinquina, Parolaro, 2011; Bellamoli, Seri, Rimondo, Serpelloni, & Schifano, 2010). Tale rimodellamento neuronale viene compromesso dall’azione delle sostanze esogene. Nonostante la ricerca sia ancora lontana da avere risultati univoci definitivi sulle conseguenze dell’uso di cannabinoidi nell’adolescenza , la letteratura attuale afferma univocamente comunque che l’intossicazione precoce da uso di cannabis altera in modo definitivo alcuni circuiti cerebrali nell’età adulta. Studi funzionali di neuroimaging hanno dimostrato che alcune anomalie strutturali persistono nonostante non sia più presente a livello fenotipico il deficit cognitivo (Padula, 2007; Schweinsburg et al., 2008; Human Brain Mapping 2016).Così come sembra dimostrato un peggioramento delle funzioni esecutive (Medina, Nagel, Tapert, 2010; Cohen et al., 2017). Senza considerare il valore gateway della cannabis per l’uso di altre droghe. Anche qui, sebbene la ricerca porti risultati a volte contraddittori, un’indagine epidemiologica compiuta in 17 paesi del mondo ha fornito evidenze certe sull’associazione dell’uso di cannabis con il passaggio ad altre sostanze d’abuso, suggerendo che l’età di esordio e la prevalenza d’uso risultino correlate ad un aumentato rischio di consumo eccessivo di sostanze (Lynskey et al., 2009). Così come altri studi hanno dimostrato come l’uso di cannabis occasionale durante l’adolescenza, che dura anche in età adulta, sia connesso ad un aumentato rischio di consumo eccessivo successivo (Degenhardt et al., 2010) e che il THC, alterando il sistema oppiaceo endogeno, ne può causare una elaborazione edonica che promuove l’abuso successivo di oppioidi (Ellgren, Spano, Hurd, 2007).
Per ciò che riguarda invece la dipendenza da Internet o dal GAP, le conoscenze scientifiche sono molto recenti, considerando che il primo autore che se ne occupò coniò il termine Internet Addiction Disorder – IAD nel 1995, poco più di 20 anni fa. Successivamente altri autori hanno continuato ricerche in questo campo: Young, 1999, Brenner 1997, Cantelmi & Talli, 1998, Tonioni, 2011, sino ad arrivare al 1° Congresso Internazionale IAD tenuto a Milano nel 2014. Oltre alle descrizioni della dipendenza portate avanti da questi autori, che ricalcano in grandi linee i criteri di quella classica da uso di sostanze, ci sembra precisamente importante sottolineare il lavoro di Carretti, Craparo e Schimmenti (2010) che parla “Trance Dissociativa da Videoterminale”. Caretti coglie non solo il carattere estremamente patologico di questa dipendenza, ma sottolinea i danni psichici che ne possono derivare: alterazioni temporanee dello stato di coscienza, depersonalizzazione e sostituzione dell’identità soggettiva con una identità alternativa virtuale. Il quadro emerge in tutta la sua gravità soprattutto considerando l’età di esordio estremamente bassa dei minori IAD, intorno ai 13/14 anni d’età, l’estremo isolamento sociale conseguente e il rischio di finire in una condizione “sognante” simil psicotica da cui è difficilissimo riemergere. Vedi in questo caso i fenomeni italiani del giapponese Hikikomori di cui abbiamo già accennato.
Oltre ai danni diretti o indiretti dell’uso della tecnologia (Bricolo & Serpelloni, 2002; Serpelloni, 2013; Müller, Sommer, Weber, & Hajak, 2004), diversi autori hanno studiato l’impatto della visione della violenza attraverso Internet e i videogiochi sul comportamento adolescenziale. Sembrano confermati l’aumento dell’aggressività, della desensibilizzazione e della paura nella vita (Murray, 1998; Murray, 2000) (Pecora, Murray, & Wartella, 2007). Dati confermati da una Review che riconsiderava i lavori sul tema degli anni precedenti (Anderson & Bushman, 2001).
Il 2° punto riguarda invece la correlazione fra uso di cannabis ed esordi psicotici. È utile premettere che sia nel DSM 5 che nell’ICD 10 la definizione di sostanza “accoglie il criterio fondamentale dell’effetto psicoattivo e non distingue in relazione a presunti livelli di gravità inevitabilmente collegati alla comune accezione di droghe “pesanti” o “leggere” (Mencacci, Clerici, & Janiri, 2014), classificazione semmai più politica che scientifica, visto l’avvicendarsi delle leggi emanate a questo proposito dai governi che negli anni si sono succeduti e che valorizzavano, ovvero negavano, tale distinzione . Tanto meno esse sono distinguibili secondo il parametro delle sostanze legali o illegali. Ciò “valorizza i potenziali fattori di rischio per il Sistema Nervoso Centrale (SNC) che prescindono da quantità, qualità e tipologia dell’assunzione essendo il “danno” potenziale da assunzione per il SNC basato più sul concetto di vulnerabilità biopsicosociale che alla frequenza/quantità di assunzione od alle caratteristiche farmacologiche delle sostanze stesse” (Mencacci, Clerici, & Janiri, 2014). È dunque ormai opinione condivisa nella comunità scientifica la stretta associazione fra uso di cannabis e sviluppo di sintomi psicotici, soprattutto positivi, mentre più difficile sembra la correlazione con quelli negativi (Tomassini et al., 2013). Ad esclusione della presenza di una sorta di “sindrome amotivazionale”, caratterizzata da ritiro, apatia, disfunzioni scolastiche e lavorative, probabilmente imputabili ad un’encefalopatia subacuta legata all’intossicazione cronica (Johns, 2001). A ciò si aggiunge che studi longitudinali hanno dimostrato che l’uso di cannabis “aumenta il rischio di depressione durante il follow up e che questa relazione è parzialmente ma non completamente spiegata da variabili di confondimento. Viceversa, l’ipotesi di self-medication non ha trovato alcun supporto”(Caroti, Fonzi, Marconi, & Bersani, 2007), come confermato anche da altri studi (Phan, Obradovic, & Har, 2017). In definitiva l’uso di cannabis è considerato un fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo psicotico nei soggetti vulnerabili, per storia o per nascita (van Os et al., 2002; Tomassini et al., 2013). In uno lavoro denominato Studio di Dunetin, gli autori considerano che l’uso di cannabis aumenta 2 o 3 volte il rischio di un esordio psicotico e che, valutando l’indice FAP, ovvero la misura dei numeri di casi del disturbo nella popolazione generale che potrebbe essere evitato attraverso la rimozione anche di un solo fattore causale dannoso, calcolato nello studio a 8 per il THC, per ciò che riguarda la popolazione neozelandese di 15 anni, rimuovendo l’uso di cannabis si avrebbe una riduzione dell’8% dell’incidenza della schizofrenia in quella popolazione (Arseneault et al., 2002).
Alla luce di queste ed altre considerazioni analoghe, la Società Italiana di Psichiatria ha messo in guardia l’opinione pubblica e la politica dei rischi di un allargamento del mercato del THC fra i giovani, promosso da campagne di legalizzazione, che allargherebbero il mercato come è già successo con il gioco d’azzardo, colpendo proprio la fascia d’età adolescenziale, quella più esposta e che ne trae i più gravi danni (Mencacci, Clerici, & Janiri, 2014).
Per l’ultimo terzo punto, vale la pena di rilevare che da un confronto effettuato dal Dipartimento Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri con i dati dei Servizi Sociali della Giustizia Minorile emerge che sul totale complessivo di 7.752 soggetti presi in carico da questi ultimi, i reati relativi alle violazioni di cui all’art. 73 del DPR 309/90 ascritti è di 5.131, ossia circa il 66%. I dati riportati dal Dipartimento di Giustizia Minorile e di Comunità nell’anno 2015 segnalano che i soggetti presi in carico con imputazioni di reato per violazione delle disposizioni in materia di sostanze stupefacenti è di 3.647 unità di cui 2.449 già in carico e 1.198 nuovi. Inoltre, si segnala che nel 2016 c’è stato un incremento pari 1.886 reati a fronte di 1.165 a carico dei minori degli anni 18, ossia il 62% in più. Un elemento sottolineato dalla Relazione Annuale al Parlamento è che nel caso dei minori, il cui quadro tossicologico naturalmente non può essere assimilato a quello dell’adulto, tuttavia si caratterizza proprio per la mancata percezione da parte del giovane del proprio stato di dipendenza o di tossicofilia. Per contro, la precocità della fascia d’età di utilizzo, la comorbilità con problematiche comportamentali dovute all’iperattività e/o al disturbo oppositivo e la compresenza di tratti di disturbo di personalità quali l’antisociale o il borderline, in corrispondenza di eventi traumatici o di particolare gravità emotiva, soprattutto in campo familiare, renderebbero essenziale proprio il trattamento specialistico per l’esordio da uso di sostanze finalizzato alla remissione ad opera del SerD al fine poi di rendere trattabili anche le altre componenti psichiche individuali e relazionali.

Normativa di riferimento

Per ciò che riguarda la legislazione, già nel DPR 309/90 l’accenno ai minori è contenuto sia nella parte sanzionatoria, che prevede un aggravamento della pena nel caso in cui i minori vengano coinvolti nello spaccio e nell’uso, sia la possibilità, come già previsto nei consultori, che i minori stessi possano da soli o con le loro famiglie rivolgersi ai SerT per essere aiutati.
Nella Regione Lazio, a dicembre 2014 è stato approvato il DCA della Regione Lazio n.U00451 che denuncia la frammentarietà dei percorsi diagnostici e di cura con esiti in maggior numero di drop out e auspicando una maggiore integrazione i servizi preso atto “dell’incremento di disturbi connessi all’uso di sostanze in età adolescenziale con conseguente aumento delle richieste di interventi sanitari, per consulenza o per emergenza, sia in ambito territoriale sia ospedaliero” (Regione Lazio, Decreto del Commissario ad Acta n. U00451 del 12 dicembre 2014). A seguire, il DCA della Regione Lazio n. U00383 del 4 agosto 2015 che ha provveduto a disciplinare l’assistenza ai minori sottoposti a provvedimenti dell’Autorità Giudiziaria. In particolare, le linee di indirizzo “…optano per una chiave di lettura dei comportamenti antisociali e devianti come una possibile espressione di un disagio di matrice bio-psico-sociale, frutto di un deficit di diversi fattori che avrebbero invece potuto garantire uno stato di salute piuttosto che disfunzioni identificabili sul piano meramente soggettivo” (Regione Lazio, Decreto del Commissario ad Acta n. U00383 del 4 agosto 2015). In esso è esplicitato in modo chiaro che nel caso in cui nel minore al momento dell’ingresso al CPA (Centro Prima Accoglienza) si evincano sintomi connessi ad un possibile uso di sostanze e/o nel caso in cui il minore si dichiari consumatore sarà il SerD della Roma 3 (ex D) a prenderlo in carico per una valutazione e per i successivi interventi che possono essere o la presa in carico per un programma oppure l’invio ai SerD competenti per territorio di residenza (Regione Lazio, Decreto del Commissario ad Acta n. U00451 del 22 dicembre 2014) o, ancora, la presa in carico da parte del TSMREE nel caso in cui non sussista una problematica relativa alle sostanze o comportamenti dipendenti.
Per ciò che concerne invece la presenza di linee guida specifiche, l’uso di sostanze fra i minori e i giovani è stato affrontato in modo peculiare con le prime linee di indirizzo sull’uso di cocaina nel 2009 (Presidenza del Consiglio dei Ministri, 2009). In particolare, nel documento veniva data molta enfasi all’Early Detection, termine già utilizzato per l’identificazione precoce dei tumori, vedi l’”Early Detection Research Network”. Ossia come nelle malattie organiche veniva riconosciuta l’importanza della diagnosi e del trattamento precoce delle dipendenze.
A novembre 2011 la Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento Politiche Antidroga, riprende precisamente il problema della diagnosi precoce e pubblica le linee guida per la “Diagnosi e intervento precoce dell’uso di sostanze nei minori mediante counselling motivazionale, drug test e supporto educativo alla famiglia: metodi e razionale” che intendono rispondere soprattutto all’estremo ritardo con cui le persone con tossicodipendenza arrivano ai servizi di cura rispetto al momento in cui hanno iniziato, dato chiaro emerso dalle ricerche epidemiologiche. Concetto già chiaro in ambito psichiatrico, laddove una importante campagna del Governo USA, denominata “Learn The Signs Act Early”, conduce da anni progetti per l’identificazione precoce di alcune importanti malattie psichiatriche in età evolutiva.

Il PDTA FRAGILITÀ Minori, Giovani Adulti e Famiglie

Per i motivi su esposti la ASL Roma 3 ha promulgato il 12 luglio 2017 la Delibera n. 443 del 12/06/2017 che istituiva il PDTA (D.Lgs. 229/99) “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale – PDTA – sulle Fragilità correlate alle Dipendenze: pazienti Minori e Giovani Adulti – 13/22 anni – con problematiche psicopatologiche e psichiatriche legate alla Dipendenza, da sostanza e/o comportamentale, e le loro Famiglie”, proposto dalla UOC Salute e Dipendenze.
Gli obiettivi generali del PDTA sono:
1) Aumentare la fascia d’utenza giovanile dai 13 ai 22 anni che si rivolge al Servizio Sanitario Nazionale per la diagnosi e il trattamento;
2) Abbassare l’età d’ingresso ai Servizi rispetto all’età di esordio che in Italia è di circa 6 anni (Presidenza del Consiglio dei Ministri, 2017);
3) Verificare la metodologia utilizzata attraverso il valore del drop out.

Riassumendo gli strumenti operativi del PDTA sono: la DIAGNOSI PRECOCE – Early Detection, il trattamento per la DISASSUEFAZIONE e la RIABILITAZIONE psicologica e cognitiva, la PSICOTERAPIA ad indirizzo psicodinamico, volta alla ricerca delle motivazioni profonde del comportamento dipendente e l’ACCOMPAGNAMENTO EDUCATIVO E SOCIALE DELLA FAMIGLIA per la comprensione e il potenziamento delle competenze genitoriali e la CURA DELLE DISFUNZIONALITÀ relazionali.
Descrizione dei soggetti afferiti al PDTA nel periodo 1 luglio 2017/31 dicembre 2018

 

Nei primi 18 mesi di attività il numero di pazienti afferiti al nostro servizio è pari a 98 (85 maschi e 13 femmine). Di questi, 76 soggetti hanno effettuato il trattamento diagnostico, 14 soggetti hanno effettuato una consulenza, mentre solo 8 sono stati i drop out.

Grafico 1. Sesso dei pazienti afferiti al servizio nei primi 18 mesi di attività

Grafico 2. Pazienti trattati, Consulenza e Drop out

Il campione clinico era composto da 81 soggetti totali. Sono stati esclusi i soggetti appartenenti alle consulenze (N=13), fatta eccezione per quei pazienti che dopo la consulenza sono stati presi in carico dal nostro servizio, quelli aventi dati incompleti (N=14) e i drop-out (N=8).
Il 90,1% (N= 73) dei soggetti era di sesso maschile, mentre il 9,9% (N=8) era di sesso femminile. L’età all’ingresso del servizio era in media di 18 anni (σ = 17,51) e variava da un minimo di 13 anni ad un massimo di 22 anni.

Fig.1 Sesso dei soggetti del campione

Fig. 2 Analisi delle frequenze dell’età d’accesso al servizio.

Tabella 1 – Analisi delle frequenze per età di ingresso al servizio

 

L’età di prima assunzione della sostanza era in media di 14 anni (σ = 14,41) e variava da un minimo di 11 anni a un massimo di 20 anni. È stato quindi osservato come in media trascorrevano 3 anni dalla prima assunzione della sostanza all’ingresso al servizio.

Fig. 3 Percentuale età di prima assunzione della sostanza

Tabella 2 – Analisi delle frequenze per età di prima assunzione della sostanza

Per quanto riguarda il livello di scolarità raggiunto dal campione, il 4,9% (N = 4) dei soggetti aveva il titolo della scuola elementare, il 86,4% (N = 70) il titolo della scuola media inferiore, il 8,6% (N = 7) il titolo della scuola media superiore.

Fig. 4 Livello di scolarità del campione

 

È stato analizzato il tipo di convivenza dei partecipanti ed è emerso che il 57,50% (N = 46) dei soggetti vivesse con l’intera famiglia intera composta da madre e padre, il 23,8% (N = 19) dei soggetti vivesse solo con la madre, il 12,5% (N= 10) dei soggetti vivesse solo con il padre e infine il 6,3% (N = 5) dei soggetti risiedeva in un’altra soluzione abitativa, ad esempio con un nonno.

Fig. 5 Tipologie di convivenza

Fig. 6 Tipologia di accesso al servizio

Per quanto riguarda il tipo di dipendenza, il 58,0% (N = 47) dei soggetti presentava una dipendenza da THC, il 35,8% (N = 29) dei soggetti presentava un poliabuso, il 3,7  % (N= 3) dei soggetti invece presentava una dipendenza comportamentale (dipendenza da internet o ludopatia), infine il 2,5% (N=2) dei pazienti presentava una dipendenza da cocaina.

Fig. 7 Percentuale di presenza di diagnosi di dipendenza.

Tabella 3- Analisi delle frequenze per tipo di dipendenza

È stato inoltre chiesto ai pazienti se attualmente fumassero tabacco ed è emerso che il 91.01% (N = 51) ha risposto affermativamente, mentre il 8.09 % (N = 5) ha risposto di no.

Fig.8 Percentuali del consumo di tabacco

 

 

Le valutazioni totali ultimate richieste presso il nostro servizio sono state 81. A questi dati andrebbero aggiunte le valutazioni effettuate presso il CPA, dato che andrebbe ad incrementare considerevolmente la percentuale di risultato prefissato per l’anno pilota. Di notevole rilevanza appare l’esiguo numero di drop-out pari a 8, ovvero una piccola percentuale.

 

Le prestazioni effettuate all’interno del PDTA e in consulenza esterna sono state:

Visite mediche, prelievi urinari effettuati a vista e con metodica on site con valore legale di 1° Livello, visita psichiatrica, colloquio psicologico, somministrazione di test psicodiagnostici, psicoterapia individuale, gruppi psicoeducativi genitoriali. Promozione della conoscenza del PDTA all’interno dell’Azienda USL di appartenenza e nel Territorio, infine corsi ECM.

Discussione

Per ciò che riguarda l’uso di sostanze la Relazione Annuale al Parlamento del 2011 collocava infatti l’età di esordio a 14 di età con un tempo medio di 5,5 anni prima che il minore possa rivolgersi ad una struttura di diagnosi e cura, con un conseguente passaggio non monitorato ma molto probabile da un esordio ad una dipendenza ormai acclarata e stabilizzata, salita a 6 negli ultimi dati 2017 (Presidenza del Consiglio dei Ministri, 2017). In questo, la promozione di attività di drug testing volontario è un alleato molto utile così come altrettanto nevralgico è l’inserimento dei genitori in percorsi d’aiuto mirati e in campo educativo e sociale e in campo psicologico.

L’uso costante di sostanze, infatti, diventa tale dopo un percorso costituito generalmente da tre tappe: il primo uso, il passaggio all’uso discontinuo e, infine, quello dall’uso sporadico all’uso costante. Ne consegue che è molto importante capire il livello nel quale il minore e il giovane si collocano, iniziale o già conclamato, ed essere in grado di proporre “…un’adeguata e tempestiva offerta di diagnosi precoce e di supporto psicologico ed educativo ai genitori di minori, in un contesto sanitario specifico professionale riservato” (Rubino et al., 2011; Serpelloni et al., 2011)

Va sottolineato quindi che il concetto di diagnosi precoce non riguarda solo il minore, ma l’intero nucleo familiare con le sue dinamiche psicopatologiche e con i suoi tentativi di cura che, se non indirizzati e convogliati su metodologie e criteri di inclusione/esclusione chiari e definiti portano ad una sovraesposizione diagnostica e di trattamento, costringendo le famiglie a pellegrinaggi attraverso le strutture pubbliche per finire spesso in mano a persone e/o strutture private con costi enormi e con possibili interventi “aspecifici”. Ciò può favorire, a nostro parere, ad un surplus iatrogeno che non può che peggiorare la situazione e ridurre la trattabilità.

Come recita il Documento finale della Sessione Speciale UNGASS, Risoluzione adottata dall’Assemblea Generale del 19 aprile 2016, riconfermando le 3 precedenti Convenzioni internazionali di controllo globale delle droghe – che sono, lo ricordiamo la Convenzione Singola sui narcotici del 1961 (così come emendata dal Protocollo del 1972), la Convenzione sulle Sostanze Psicotrope del 1971 e infine la Convenzione contro il traffico illecito di sostanze narcotiche e sostanze psicotrope del 1988,  poiché alcuni progressi sono stati ottenuti “…il problema mondiale della droga continua a presentare delle sfide alla salute, sicurezza e al benessere di tutta l’umanità”. Ne consegue come sia doveroso “attuare misure pratiche adeguate all’età dei soggetti, fatte su  misura per le specifiche esigenze di bambini, giovani e membri più vulnerabili della società in ambito legislativo, esecutivo e amministrativo, e nei settori sociali, economici, culturali ed educativi, tra cui misure per fornire loro opportunità per una vita sana e autosufficiente, per prevenire l’abuso di stupefacenti e di sostanze psicotrope, e prevenire il loro coinvolgimento, uso e sfruttamento nella produzione di coltivazioni illegali, della manifattura e nel traffico di stupefacenti, sostanze psicotrope e in altre forme di criminalità connessa alla droga, compresa la criminalità urbana, quella giovanile, e la criminalità e violenza delle gangs, adempiendo così agli obblighi degli Stati parti della Convenzione sui diritti del Fanciullo e tenendo conto delle Linee Guida delle Nazioni Unite per la Prevenzione della Delinquenza Minorile (Linee Guida di Riyadh)”. Sono misure basate sulle evidenze scientifiche che considerano propriamente gli interventi sui minori e possono rappresentare modelli operativi clinici “fatti su misura” per le specifiche esigenze dei minori e dei giovani adulti, il più possibile omogenei per chi opera nelle Istituzioni al servizio della fascia giovanile. Ossia il trattamento precoce specialistico.

Il dato emerso dal campione afferito al PDTA colloca in una media di 3 anni il gap fra esordio e richiesta d’aiuto ad un servizio specialistico, con una considerevole diminuzione rispetto alla media nazionale di 3 anni, ossia la metà.

Le implicazioni cliniche di tale risultato sono evidenti. Raggiungere più precocemente possibile il minore che esordisce con l’uso di sostanze significa non solo iniziare l’intervento dedicato il prima possibile, ma ridurne potenzialmente il tempo di utilizzo. La precocità d’intervento effettuata da un Servizio ad hoc che si occupa di dipendenze, mette il giovane a contatto con personale specializzato in grado di effettuare una diagnosi differenziale di non uso, dipendenza lieve, media o grave, di individuare un contesto individuale olistico in cui l’uso/non uso è inserito, di intervenire in termini trattamentali specifici e, infine, di segnalare al servizio territoriale interessato i casi di rischio di esordio psicotico da uso di sostanze (UOSD Interventi Precoci). Senza contare l’opportunità di effettuare interventi di prevenzione secondaria volti all’evitamento del passaggio dal THC alle altre sostanze d’abuso.

Questo risultato non è però del tutto soddisfacente. L’età media di 17,51 lascia fuori il target degli under 16 e quindi una grossa fetta di utenza interessata dal primo utilizzo di sostanze, nonché tutta l’utenza dell’Internet Dipendenza, del GAP adolescenziale e, non meno gravemente, dell’esordio del consumo di alcol. In tal senso dovranno essere implementate le azioni formative mirate ai pediatri e ai medici di famiglia al fine di arrivare alla fascia d’utenza dei più piccoli con specifici corsi ECM, previsti dal PDTA, per poter ipotizzare un’ulteriore diminuzione dell’età media del campione e della differenza sopracitata.

In secondo luogo, un altro risultato rilevante e incoraggiante è rappresentato dalla tenuta trattamentale dei giovani. Come si può osservare dai dati i drop out al 7% sono abbastanza contenuti, in una fascia di età che tradizionalmente invece si caratterizza per la discontinuità e le interruzioni impreviste. Ipotizziamo che un aspetto che può favorire la continuità sia rappresentato dal fatto che nel nostro servizio molta importanza viene data al setting (Langs, 1979; Langs, 1988; Langs, 1990) (Langs & Grispini, 2000), variabile di difficile controllo all’interno delle strutture pubbliche, che a nostro modo di vedere è costellato da problematiche collegate alla cornice di lavoro sicura, infatti anche molte regole fondamentali di base della terapia subiscono delle alterazioni in tali contesti, ed è proprio alla luce di queste considerazioni che il nostro servizio ha puntato alla riduzione, ove possibile, degli elementi di disturbo di quello che potremmo definire un setting in ambito pubblico “rumoroso” per garantire una cornice di lavoro “sicura”.

Terzo e ultimo punto da evidenziare riguarda la possibilità di intercettare un’utenza che difficilmente si presenta ai Servizi per le Dipendenze.

All’interno del nostro SerD, su 136 accessi avuti dal 1 luglio 2017 al 30 giugno 2018 i giovani under 22 sono stati 58, ossia il 36%. Se raffrontiamo poi il numero di accessi al PDTA con il numero degli accessi nella Regione Lazio la percentuale è del 33%. Un numero significativo visto che il dato della Regione accorpa sia i SerD che il Privato sociale, quindi le comunità terapeutiche. In altri termini si può ipotizzare che l’esistenza di un percorso definito, la sua collocazione fuori dal SerD, l’attenzione alla diagnosi e al trattamento adolescenziale e familiare, la presenza di personale specialistico risponde alle esigenze dell’utenza e dei Servizi invianti.

Conclusioni

Come anticipato, il PDTA ha l’obiettivo di verificare dei presupposti teorici, metodologici e organizzativi ottenuto attraverso l’analisi degli obiettivi raggiunti, al fine di confermare o rimodulare le strategie e di stabilizzare di conseguenza il percorso personalizzato individuato.

I risultati sembrano per ora confermare la validità e l’efficacia delle procedure e delle metodologie impiegate.

Le criticità però restano importanti: 1) raggiungere la popolazione minorile over 16; 2) estendere l’intervento anche al GAP e all’Internet Dipendenza, patologie ancora poco presenti; 3) trovare metodologie alternative per le NPS e per le persone che accedono al mercato Internet; 4) incrementare progetti di prevenzione primaria nelle scuole.

Un working in progress che speriamo possa essere attuato.
 

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